Narkopolitik

Heroinforsøg i Danmark – hvorfor og hvordan ?

Heroinforsøg i Danmark – hvorfor og hvordan ?Af Jørgen Jepsen – Centerleder, Center for Rusmiddelforskning

Hvordan kan et dansk heroinforsøg udformes og hvad vil man opnå ved det, spørger centerleder Jørgen Jepsen fra Center for Rusmiddelforskning bl.a. i denne opsummering af heroindebatten.

Efter publiceringen af WHO’s moderate vurdering af de schweiziske heroinforsøg er diskussionen om et eventuelt dansk

heroinforsøg blusset op igen. Desværre bærer mange af debatindlæggene og medieomtalerne præg af forvirrede og kategoriske opfattelser og udtalelser, f.eks. at det drejer sig om “fri heroin”, “heroin til unge” osv., osv.. Der er i dag behov for en afklaring af, hvad diskussionen bør dreje sig om, hvad meningen med et dansk heroinforsøg i det hele taget kunne være og hvordan det kunne tilrettelægges bedst muligt. Det følgende er et personligt forsøg på at udrede nogle af trådene og lægge op til en mere omtænksom afgørelse, uden på forhånd at tage absolut stilling den ene eller anden vej.

Resultater fra Schweiz

De schweiziske forsøg har vist, at det har været muligt at uddele heroin til hårdt ramte opiatmisbrugere uden problemer for omverdenen og med et etisk og praktisk forsvarligt arrangement. Ifølge forsøgsrapporterne har de deltagere, der er blevet i forsøget, opnået bedre fysisk og psykisk helbred, en bedre social situation (bolig- og arbejdsmæssigt og mht. økonomi), reduceret deres kriminalitet og nedsat forbruget af nogle illegale stoffer. De har også i betydelig grad afviklet deres kontakter med stofmiljøet – men ikke fået nye, positive omgangskredse uden for dette.

Disse resultater – der anerkendes af WHO og de fleste nuancerede eksperter – er baseret på de pågældendes egne oplysninger, men de er i et vist omfang – f.eks. mht. kriminalitet – støttet på uafhængige undersøgelser. Men der er en hel del problemer i den bredere tolkning og vurdering af disse resultater.

Allerførst: Den ønskede reduktion i dødeligheden blandt de stofmisbrugere, der deltog i forsøget, er ikke klart bevist, omend den er sandsynliggjort. Den er på ca. 2 pct. – hvad der stort set svarer til f.eks. den danske dødelighed blandt narkomaner, i og uden for behandling – 2.4 pct. (Sundhedsstyrelsen, 1999). En del af dem, der døde i forsøgsperioden, var i øvrigt forinden smittet med HIV. Men intet forsøg af den størrelsesorden, der har været tale om – og som kunne komme på tale i et dansk forsøg – kan med rimelig sikkerhed bevise en reduktion i dødeligheden. Dertil er tallene for små og den statistiske usikkerhed følgelig for høj.

Heri ligger også uundgåelige begrænsninger for et evt. dansk heroinforsøg.

Det må erkendes, at det ikke lykkedes i de schweiziske heroinforsøg at fastholde en del af de allerdårligste misbrugere. Dette gjaldt især dem, der havde det dårligst psykisk og nogle personer med et højt sideforbrug af kokain. Men andre af dem, der forlod forsøget, gik over til mere traditionelle former for behandling, heriblandt metadon(støttet) behandling eller stoffri do.. En del har formentlig ikke kunnet eller ikke villet deltage i den psykologiske behandling, der var en del af forsøget som en forudsætning for at være med overhovedet. (I øvrigt så det ud til, at de ‘dårlige’ misbrugere i de schweiziske forsøg ikke gennemsnitligt var så dårlige, som den dårligste gruppe af danske stofmisbrugere).

For det andet: Det er usikkert, i hvilket omfang de opnåede resultater skyldes heroinen som sådan eller den ledsagende psyko-sociale behandling. Det er i dag en udbredt opfattelse blandt eksperter, både de schweiziske og udenlandske i øvrigt (fremgik f.eks. af et møde i Bern i marts 1999), at det ikke med det anvendte design er muligt at påvise årsagen. Men det vil det næppe heller være med noget andet, anvendeligt design. Spørgsmålet er formentlig forkert stillet. Realiteten synes at være, at heroin fungerer som ‘lokkemad’, der får folk ind i og i nogen grad fastholder dem i behandlingen, således at de øvrige tiltag kan få en chance for at fungere. Disses nærmere karakter og omfang er imidlertid utilstrækkeligt belyst i de schweiziske rapporter.

Men principielt er det den gamle historie om ægget og hønen.

Forsøgsdesign og videnskabelighed

Problemet i den forbindelse handler afgørende om, hvilken form for videnskabelighed, man mener er nødvendig i forbindelse med sådanne forsøg. De schweiziske forsøg blev kritiseret for, at de ikke anvendte det traditionelle bio-medicinske design (der normalt anvendes ved afprøvning af lægemidler og andre stoffer) med en eksperimentalgruppe og en kontrolgruppe og med statistisk tilfældig (“randomiseret”) placering i den ene eller den anden gruppe. Gerne i øvrigt sådan, at man anvender to forskellige behandlingsmåder/stoffer – f.eks. metadon og heroin – samtidig med at en tredje gruppe får ‘placebo’, dvs. et uvirksomt stof (f.eks. kalktabletter), således at man kan kontrollere for effekten af dette, at personer blot får opmærksomhed i forbindelse med, at de deltager i et forsøg (noget der erfaringsmæssigt i sig selv kan give en vis positiv virkning – den såkaldte “Hawthorne-effekt”).

Et sådan design blev delvist anvendt i nogle mindre, isolerede dele af de schweiziske forsøg, især for at måle forskelle imellem heroin og morfin. Men denne del af forsøgene gik skævt – hvilket imidlertid ikke rokker ved de øvrige resultater.

Resten af de schweiziske resultater blev søgt belyst gennem et andet design, nemlig med en efterfølgende opstilling af sammenligningsgrupper. Her viste det sig, at de schweiziske resultater med heroin var bedre end i sammenligningsgrupperne med metadon. Disse sammenligninger kan konkret kritiseres på metodologisk grundlag, men at man anvender denne metode er ikke i sig selv kritisabelt – det er faktisk i denne forbindelse det eneste realistiske design, omend man kan lave sammenligninger fra starten af et evt. forsøg, i stedet for efterfølgende. Man kan så gøre mest muligt for at sikre sig, at grupperne ligner hinanden i de væsentlige henseender – men helt sammenlignelige som ved et egentligt experimentelt design kan de aldrig blive. Selv kritikere af de schweiziske forsøg – som f.eks. Dorrit Schmidt i en kritisk artikel i bladet “Stof” nr. 4, jan. 1998 – anvender denne sammenligningsmetode. D.S. sammenligner i stedet blot med en gruppe metadonbehandlede i Hamborg, der viste bedre eller lige så gode resultater som i det schweiziske forsøg. Men heller ikke her var der tale om helt sammenlignelige grupper. Og i øvrigt nåede gruppen, der analyserede forsøgene i Hamborg, frem til, at heroin ville være et ønskeligt supplement til metadon-behandlingen for visse grupper.

Det er også bemærkelsesværdigt, at man i Danmark har iværksat forsøg med substitutionsstofferne LAAM og Buprenorphin (i stedet for metadon), uden at man har fulgt det experimentelle design, de samme sundhedspersoner ellers kritiserer de schweiziske forsøg for at mangle.

En del af forskellen hænger sammen med, at heroinforsøgene går ud fra en intravenøs brug af heroinen. Da denne har en kort halveringstid, må der indsprøjtninger til flere gange om dagen for at holde abstinenserne væk. Kritikere finder dette meget betænkeligt. Men de glemmer, at man taler om personer, der – uden forsøget – alligevel ville sprøjte sig flere gange om dagen, blot under meget mere betænkelige omstændigheder: usterilt, på gaden, jagtet af politiet og med stof af ukendt styrke i sprøjten. Heroinforsøgene er i den forbindelse et klart skadesreducerende tiltag, uagtet om folk holder op eller ej, og rent faktisk viste det sig, at en del af forsøgsdeltagerne nedsatte antallet af daglige fremmøder til indsprøjtning fra tre til to eller en enkelt gang – i nogle tilfælde fik de så metadon med hjem for at kunne klare sig indtil de mødte næste gang. Igen et praktisk orienteret, skadesreducerende tiltag. Det ødelagde måske det strikte bio-medicinske experimental-design – men det virkede.

Heroinforsøg i Danmark

Der er herefter to grundlæggende spørgsmål i forbindelse med et evt. dansk heroin-forsøg: Hvilket forsøgsdesign skal der bruges – og hvad er det man vil opnå?

Det sidste spørgsmål er egentlig det væsentligste, men har været stort set forsømt i den danske debat. I stedet har denne været reduceret til et simplistisk ‘for eller imod’. Men for eller imod hvad?

Der henstår en række spørgsmål efter de schweiziske (og de nystartede hollandske) forsøg. WHO peger således på, at man ikke uden videre kan anvende de schweiziske resultater i andre lande og kulturelle sammenhænge, hvorfor man anbefaler forsøg i andre lande (!). Men man må også kunne stille andre, væsentlige og mere præcise spørgsmål end i de andre forsøg.

Opnåelse af målsætningen at reducere dødeligheden vil man ikke kunne bevise i evt. et dansk forsøg, selvom man lagde det op på et (højt) niveau på f.eks. 1000 deltagere. Men om man kunne “få fat på” en meget tung gruppe og fastholde denne med fornøden indsats var vel værd at undersøge. At forsøgene vil kunne udføres i praksis og være etisk forsvarlige anser selv WHO for at være godtgjort af de schweiziske forsøg.

Men hvem skal forsøget rettes imod? Hvis det kun er en lille gruppe, meget ringe stillede, bør der vies særlig opmærksomhed til rekruttering og fastholdelse – noget man ikke gjorde så meget ud af i Schweiz. Man fandt i øvrigt, at det blev i stigende grad vanskeligt at finde egnede forsøgsdeltagere, så vi behøver ikke at være bange for, at et dansk forsøg – med de fornødne krav om deltagelse i psyko-social behandling – skal virke som en magnet på danske stofmisbrugere og rykke dem væk fra den stoffri behandling.

Men skal man evt. gå ned i graderne og søge at inddrage misbrugere, som endnu ikke er nået alt for langt i deres karriere – og derfor kan inddrages i en behandling på et tidligere tidspunkt, hvis man kan få fat på dem? Dette er en politisk og etisk afgørelse, der ikke er noget videnskabeligt svar på på forhånd.

Mht. undersøgelsesdesign forekommer det, at et egentligt kontrolleret eksperiment hverken er etisk forsvarligt eller praktisk gennemførligt. Hvis nogle deltagere skal have metadon, hvor de i stedet havde håbet på heroin – som andre får – vil de stemme med fødderne, og dermed invalidere forsøget. Nogle kritikere hævder, at stofmisbrugerne ikke kan kende forskel på, om de får metadon eller heroin. Men de selv hævder, at der er klare forskelle, og de fleste foretrækker heroin. Men ikke alle. En nyligt rapporteret, canadisk undersøgelse viste, at 34% af en gruppe misbrugere, som fik tilbudt valget mellem heroin eller et andet substitutionsstof (for det meste metadon), valgte heroinen fra.

Dersom man vil forlange et klassisk forsøgsdesign som grundlag for et dansk forsøg, kan man lige så vel opgive på forhånd. Det vil simpelthen ikke virke, eventuelle slutninger fra det ville være begrænsede, og der vil være store etiske problemer i det. Men der er andre anvendelige designs. Problemet er, at debatten hidtil hovedsagelig har drejet sig om dette design, uanset om det er uegnet i andre sammenhænge end dem, hvortil de er udviklet (se dog kritik mv. i: Netværk for Samfundsvidenskabelig Sygdomsforskning, 1996). Det er altså en usikkerhed om den rette videnskabelige model. Et forsøg baseret på på forhånd opstillede, videst muligt sammenlignelige grupper vil være mere relevant. Men ingen af designene giver “videnskabelig vished”,

kun en vis sandsynlighedsgrad inden for hver deres forudsætninger. Den, der kræver vandtæt bevis, har på forhånd afskåret sig fra videre overvejelser og viderebragt en illusion om videnskabelighed.

Vil vi overveje et dansk heroinforsøg, må man derfor først afgøre de nævnte spørgsmål om målgruppe og design. Man kan ud fra en etisk betragtning sige, at man først bør udbygge systemet med en adækvat anvendelse af de behandlingsmuligheder, vi allerede kender. Samstemmende beretninger tyder på, at vi ikke for alvor i Danmark har afprøvet og gennemført en metadon-understøttet behandling med fuldt tilstrækkelige, supplerende tilbud om psykologisk og social støtte. Det burde man måske gøre, inden man går videre. Når denne behandling er tilstrækkeligt udbygget landet over, kan man så bedre forsvare evt. at gå videre med eventuel heroinunderstøttet behandling.

Men man kunne også – da det lige opstillede mål næppe vil blive realiseret inden for en overskuelig tid – lave et heroinforsøg baseret på sammenligningsmetoden.

Stofmisbrugernes valg

Man kunne vælge i ét område at tilbyde heroin med krav til deltagerne om, at de samtidig indgår i en intensiv psyko-social behandling – og til behandlere, administratorer og politikere om, at de stiller denne behandling til rådighed. Samtidig kunne man i et andet område tilbyde tilsvarende intensiv behandling, men knyttet til metadon som substitutionsstof i stedet for heroin. Og endelig kunne man finde et tredje område, med “gængs”, ringe eller ingen supplerende psykosocial behandling, men blot metadon som hovedstof. En sammenligning mellem sådanne tre modaliteter kunne give os en betydeligt større indsigt. De tre områder bør været klart geografisk adskilt, og kun misbrugere med bopæl inden for det pågældende område bør kunne deltage i det lokale forsøg. Det vil være et problem, at de kulturelle rammer og de ikke-institutionelle faktorer vil være forskellige, og dette bør man drage særlig omsorg for at belyse.

I virkeligheden er det egentlige spørgsmål, hvilken behandling den enkelte stofmisbruger vil foretrække, og her er der ikke på forhånd nogle sikre svar. Nogle vil vælge det ene, andre det andet. Og det ville vel være godt nok, hvis ikke vi kom med rigide krav om bevis for noget, der ikke kan bevises. Men hvad vil der være etisk og politisk galt med at lade misbrugerne selv vælge, hvilken behandlingsform de vil foretrække? Ligesom andre patienter i princippet har frit sygehusvalg og kan være medbestemmende om valget af behandlingsform.

Når mange er modstandere af heroinforsøg, er det tildels udtryk for en puritanistisk holdning, at folk ikke skal have, hvad de ønsker. Man vil f.eks. ikke give gratis alkohol til alkoholikere. Rent bortset fra, at vi tillader alkoholikere at bruge bistandshjælpen til alkohol, er der den væsentlige forskel, at alkohol er et yderst giftigt stof, medens man kan indtage heroin i årevis og føre en rimeligt normal tilværelse, hvis man ikke er udsat for de risici og den forfølgelse fra omgivelsernes side, der følger af stoffets illegale status og kontrolsystemet.

Repræsentanter for den stoffri behandling er stærke modstandere af et heroin-forsøg, fordi de mener, dette vil afholde misbrugere fra at søge stoffri behandling. De skal “finde deres bund”, som man så smukt kalder det – “helt ned med nakken”, siger andre mere bramfrit. Men i betragtning af, at kun 34-36 pct. af personer, der har påbegyndt en stoffri behandling, gennemfører denne (se Mads Uffe Pedersen, CRF, 1998 og 1999), og at kun 40-60 af disse er stoffri et år efter udskrivningen – altså en total successrate på max 20 pct. (mindre for de helt unge og for dem over 40), kan man ikke påstå, at den stoffri behandling er svaret for alle. De økonomiske og ideologiske interesser, der præger dette område, har imidlertid ført til voldsomme udfald mod anderledes tænkende.

Økonomi og politik

Et sidste synspunkt går ud på, at et heroinforsøg vil være dyrt og trække ressourcer fra de øvrige, hårdt tiltrængte indsatser på stofmisbrugsområdet. Det er rigtigt, at det vil koste udlæg af en ikke ubetydelig størrelsesorden og stille en række prioriteringskrav til systemerne. Derfor bør Folketinget ikke iværksætte heroinforsøg, hvis man ikke er indstillet på at bevilge de fornødne, særskilte midler hertil. Noget andet er, at man kunne overveje at lade forsøgsdeltagerne betale for den heroin, de får i forsøget. Hvorfor ikke – når alkoholikerne kan betale for deres alkohol? Gør man det – det drejer sig om ca. 250 kr. om dagen, siger man i Schweiz – vil der for samfundet være en nettobesparelse som følge af mindre kriminalitet fra denne gruppe med færre belastninger af rets- og fængselssystemet. Men man får ikke en massiv afskaffelse af kriminalitet på denne måde. Penge er trods alt et af de allermest afhængighedsskabende stoffer.

Problemet med at inddrage denne besparelse er i virkeligheden rent bevillingsteknisk – at overføre penge fra Justitsministeriets område til social- og sundhedssektoren. Og dette er måske et af de politisk vanskeligste – men en besparelse er jo en besparelse, uanset hvor den posteres på finansloven. Hovedopgaven er altså at bevilge de penge til forsøget, som skal til, uden smålig nedskæring på området i øvrigt. Til gengæld kan man så mere rationelt undersøge, hvad man egentlig får for de penge, man investerer på stofmisbrugsområdet. Udredningen heraf er først begyndt for nylig og politikerne står famlende over for opgaven: At blive mere rationelle.

Den hidtidige form for heroindiskussion har desværre gjort det vanskeligt at træffe sådanne rationelle valg. Politikerne må derfor overveje mål og midler mere grundigt, inden de træffer en afgørelse. Der er ingen lette svar, hverken den ene eller den anden vej.

F:

Bern: International Symposium: Heroin assised treatment for dependent drug users: State of the art and new research perspectives, (Bern, 10-12. March, 1999)

Netværk for Samfundsvidenskabelig Sygdomsforskning (1996): Kontrollerede Kliniske Undersøgelser – forsvar, kritik og refleksioner (Dorte Gannik og Laila Launsøe, red.)

Pedersen, Mads Uffe (1999): Stofmisbrugere efter behandling. Rapport nr. 5, CRF, Aarhus (1998): Stofmisbrugere i døgnbehandling. Delrapport nr. 3, CRF, Aarhus

Schmidt, Dorrit (1999): Heroinforsøgene i Schweiz – alternativ til hvad? Narkotikarådets blad “Stof” nr.4, jan. s.4-10.

Sundhedsstyrelsen (1999): Nye tal fra Sundhedsstyrelsen, 3/3: Dødelighed og dødsårsager blandt stofmisbrugere indskrevet i behandling i Danmark. Skøn over antal dødsfald blandt stofmisbrugere og over antal stofmisbrugere i Danmark