Skadesreduktion

Europæisk konference om narkotika og HIV i fængslerne.

af Karen Ellen Spannow
I februar var der i Amsterdam en konference om, hvilke tiltag verdens forskellige lande har i relation til fængslede narkomaners sundhedstilstand.
Alene i Europa er der hvert år ca. 600.000 mennesker, der i en kortere eller længere periode opholder sig bag tremmer på en af de ca. 300.000 europæiske fængselspladser.
Heraf er ca. halvdelen stofmisbrugere og en væsentlig del af disse har i det mindste ind imellem et intravenøst stofbrug.
Hvis man beskedent antager, at enhver indsat i gennemsnit har nær kontakt til ca. 3 personer, er der i Europa hvert år op imod 2 mio. mennesker, hvis helbred kan blive påvirket af den (eventuelt mangelfulde) sundhedsindsats, der bliver fangerne til del, i relation til smitsomme sygdomme.
HIV er naturligvis den mest frygtede infektion, men forskellige typer af hepatitis forekommer langt hyppigere og bør tages lige så alvorligt, da de også kan indebære alvorlig sygdom og død.
I almindelighed kan det konstateres, at mange af de indsatte narkomaner aldrig har fået behandlingstilbud uden for fængslet, og det er en udbredt opfattelse, at de indsatte bruger tiden i fængslet til at trappe indtagelsen af stofferne noget ned og i en vis udstrækning til at komme til hægterne, få lidt sul på kroppen og få hvilet ud. Alligevel må det generelt konstateres, at indsatte narkomaner har dårligere betingelser for at forebygge komplikationer til stofmisbrug i fængslet, end de har udenfor.
Det er således uhyre sjældent, at de indsatte narkomaner har adgang til rene sprøjter og i mange europæiske fængsler er det umuligt at komme i metadonbehandling, ligesom den øvrige lægelige behandling er utilstrækkelig. De indsatte bliver derfor ikke blot i overensstemmelse med deres dom berøvet deres frihedsrettigheder, men også deres ret til en sufficient forebyggende og behandlende indsats, som er en lovfæstet rettighed for alle borgere i og uden for fængslet.
På et enkelt kvindefængsel i Schweiz (Hindelbank) er der opsat sprøjteautomater, men det er udelukkende på grund af den dertil knyttede læges civile ulydighed.
På et fængsel for mænd, også i Schweiz, er der mulighed for, at de indsatte kan bede personalet om sprøjter, foreløbigt som et eksperiment. Evalueringen af sidstnævnte forsøg er ikke færdig, men der kan foreløbigt ikke tegnes et så positivt billede, som blandt de indsatte kvinder, hvor adgangen til sprøjter kun har givet positive resultater. Evaluering af forsøget (eller provokationen) i kvindefængslet viser, at der ikke indtages flere intravenøse stoffer end ellers.
Der er opsat automater, hvor man skal indkaste en brugt sprøjte for at få en ny, og det er muligt for den enkelte, at hente en sådan ren sprøjte på en diskret måde uden at involvere personalet.
Der har ikke været nogle tilfælde, hvor sprøjterne er blevet anvendt som våben.
Muligheden for at få kondomer i fængslet er som hovedregel også begrænset i europæiske fængsler, selv om enhver ved, at sexdriften ikke forsvinder bag fængslets gitterporte.
Men problemet er det samme som med sprøjterne, sex er officielt forbudt, og derfor kan der ikke udleveres prævention.
Nu er problemet naturligvis ikke blot, at udlevere kondomer, men også at få folk til at bruge dem, så adgang til præventive midler gør det ikke alene, der må også gives forebyggende undervisning.
Flere af konferencens oplægsholdere vurderede, at forholdene for indsatte, der er af udenlandsk herkomst, er væsentligt ringere, end for statsborgere.
I nogle lande er andelen af udenlandske fanger ganske betydelig.
Med henblik på sundhedstjenesten i fængslerne for de udenlandske indsatte er der blandt andet væsentlige problemer med tolkning.
I mange tilfælde tilkaldes tolkene slet ikke, når der er tale om sygdomstilfælde, og med hensyn til forebyggende foranstaltninger og sundhedsoplysning i forhold til fremmedsprogede, står det også særdeles sløjt til. Desuden er der i fængslerne ikke tilstrækkeligt med personaleressourcer, til at der kan gøres en sundhedsfremmende indsats.
Det kniber også i mange europæiske fængsler med at respektere syge fangers ret til fortrolighed behandling og dermed have mulighed for at holde en eventuel diagnose for sig selv.
Især er det udbredt, at fangerne overfor fængselspersonalet skal angive grunden til, at de vil tale med lægen, også selv om denne oplysning efter reglerne ikke må afkræves, for at der kan aftales en konsultation hos lægen. Ikke mindst HIVforekomsten er medvirkende til at nedbryde respekten for privatlivets fred. Fængselspersonalet er forståeligt nok selv om det aktuelle risiko synes lille bekymrede for smitte, og i særdeleshed kan det give vanskeligheder i fængsler, hvor fangerne deltager i køkkentjeneste og lignende.
Det er dog ikke blot systemernes skyld, at sundhedstjenesten ikke er, hvad den kunne og burde være. De indsatte har ofte mistro til samtlige myndigheder, inklusive sundhedsvæsenet og er ikke altid indstillet på samarbejde eller villige til at lade sig undersøge og behandle.
Implikationerne af den mangelfulde sundhedstjeneste i fængslerne vil blive større i de kommende år, alene af den grund, at der kommer langt flere i fængsel.
I USA, som jævnligt praler af at være både de første og største, er antallet af fængselspladser steget med 40 % siden 1990.
Også i Europa, som ofte på længere sigt følger i det amerikanske kølvand, udvides faciliteterne i mange lande. I Holland, der har et image som en meget lidt straffende nation, er antallet af fængselspladser udvidet fra 8.000 til 12.000 fra 1994 til 1996.
Desuden har man indført flere stoffri fængselsafdelinger (fra 275 pladser i 1994 til 446 i 1996, med planer om 1500 stoffri pladser i 1997).
Halvdelen af de indsatte på stoffri afdelinger er ikke stofmisbrugere, men blot personer, der ikke ønsker sig udsat for de fristelser, som stoffer i fængslerne kan medføre. Oprettelsen af de stoffri afdelinger er ikke mindst sket under indtryk af presset fra den offentlige opinion, der i de seneste par år har stillet spørgsmålstegn ved den pragmatiske holdning til stofmisbrug, som har været udbredt i Holland.
Der lægges nu langt mere pres på hollandske narkomaner for at de skal tage mod et tilbud om behandling. Derfor har man også i kriminalforsorgens regi startet 25 projekter, som giver indsatte mulighed for at få behandling, mens de er fængslede.
Programmet består af et specielt motivationsopbyggende program i de første 9 måneder, hvor narkomanen er indsat på døgnbasis, siden fortsættes behandlingen samtidig med natfængsel i andre 9 måneder og efterfølges af 12 måneders rehabilitering, som skal føre frem til arbejde og/eller beskæftigelse og integration i et lokalt netværk. Af de 160 personer, som har påbegyndt programmet er 70 % stadig med, men det er for tidligt at vurdere langtidseffekterne af programmet.
Generelt anbefalede oplægsholderne på konferencen tiltag i retning af disse hollandske projekter. De overordnede mål i forhold til kriminelle stofmisbrugere kan kort opsummeres som: 1) tidlig intervention, 2) behandling og forebyggelse i fængslerne, 3) om muligt behandling i stedet for fængsel, 4) ordentlig rehabilitering, som inddrager både arbejds og familieliv, 5) monitorering af behandlingsresultater så kvalitetsforbedrende metoder kan identificeres.
WHO har udarbejdet en rapport om sundhedsfremme i fængsler, hvor en af konklusionerne er, at der faktisk er særdeles gode betingelser for at gøre en god indsats for fangernes (og dermed også deres familiers) sundhedstilstand.
Da dette ikke sker, selv om det ud fra et overordnet public health synspunkt ville kunne betale sig, har WHO vedtaget en handlingsplan for at sikre forbedringer inden for dette felt.*
Fra WHO’s side peges der også på, at adskillige rapporter om behandling for stofmisbrug i fængselsregi ikke tyder på, at der er dårligere resultater af behandlingen i fængslerne end udenfor.
Der således ingen gode grunde til ikke at lægge mere energi i, at få forbedret sundhedssystemet i fængslerne også på dette område.
De vellykkede programmer bygger ikke på tvang andet end den, der ligger i selve fængselssituationen men på motivation.
Slår dette ikke til, må der også være mulighed for at indføre harm reduction strategier i fængslerne, som det sker udenfor.
Omkring metadonbehandling i fængslet er problemet, at det kan være svært at iværksætte den psykosociale støtte, som kan optimere behandlingen.
Igen er mangelen på personale og uddannelse til samme en forhindring.
Det væsentligste er vel, at stofmisbrug uanset om det finder sted i fængsler eller ude i samfundet erkendes som et særdeles komplekst fænomen vævet sammen med socioøkonomiske og psykiske vanskeligheder.
Og at det huskes, at stofmisbrugerne sundhedsmæssigt set er en integreret del af befolkningen, således at relevante tiltag har betydning langt ud over de ramtes rækker.
* De relevante rapporter fra WHO kan rekvireres fra WHO Regional Office for Europe, Scherfigsvej 8, 1200 Købehavn.