Af Peter Ege, Socialoverlæge i København siden 1994
Alle bruger begrebet, men ingen tydeliggør, hvad de mener – men at det har en positiv valør, er der ingen tvivl om.
Harm reduction eller skadesreduktion er et begreb, der er blevet skamredet. Alle bruger det, ingen tydeliggør, hvad de mener, men at det har en positiv valør, er der ingen tvivl om.
Derfor bruges det, når man vil sælge enhver tænkelig foranstaltning – det er skadesreducerende, siger man – og så skulle den være hjemme.
Dette forhold, at harm reduction på den ene side er forbundet med noget progressivt og nytænkende, og på den anden side er et så mangetydigt og diffust begreb, gør en afklaring påkrævet.
Nogle definitioner
Den alment accepterede definition af harm reduction er, at det drejer sig om tiltag med den målsætning at reducere skader som følge af stofmisbrug uden nødvendigvis at reducere brugen af stoffet.
Den ansvarlige for udformningen af behandlingspolitikken i Amsterdam, psykologen Buning, har formuleret det på følgende måde: “Hvis en person ikke er villig til at opgive sit stofbrug, bør vi være villige til at hjælpe den pågældende med at mindske de skader, han eller hun påfører sig selv eller andre”.
Så langt så godt! Noget mere problematisk bliver det imidlertid, når begrebet forsøges præciseret. Således skriver direktøren for Canadian Center on Drug Abuse, Eric Single, at skadesreduktionstænkningen har tre hovedpunkter:
Accept af brugerens afgørelse om at bruge stof, uden man dog af den grund støtter dette valg.
Respekt for brugeren og en behandling af ham som en person, der er ansvarlig for sin adfærd.
Neutralitet i forhold til stoffrihed. Dette betyder ikke, at det langsigtede mål ikke kan være stoffrihed, men det indebærer en prioritering af kortsigtede og realisable mål, der ikke indebærer stoffrihed.
Med de forbehold Single tager, er også dette spiseligt, men i den forkortede version, som man oftest præsenteres for, nemlig at harm reduction indebærer respekt for brugeren, accept af stof bruget og neutralitet i forhold til stoffri hed, risikerer det at blive problematisk.
For selvfølgelig skal vi udvise respekt for brugeren, det skal man i alt socialt arbejde. Og vi kan have forståelse for hans stofbrug, men derfra og til at acceptere brugen af stoffer og neutralitet i forhold til stoffrihed er der efter min mening et uacceptabelt stort spring.
Stofafhængighed og misbrug er hverken ønskværdigt eller acceptabelt, og det er rimeligt at opretholde en prioritet, der siger, at det er bedre at være stoffri end i metadonbehandling, og at det er bedre at være i metadonbehandling end at være på heroin.
Yderligere problematisk bliver det, når Single anfører: “Skadesreduktion drejer sig kun om tiltag, som forsøger at reducere stofrelaterede skader, uden at brugeren ophører med at bruge stoffer«.
Så snævert har man selvfølgelig lov til at definere harm reduction, og det er der mange, der gør, men så bliver det synonymt med det, vi normalt kalder lavtærskel – tilbud, dvs. sprøjteordninger, varmestuer, fixerum mv., også bør man efter min mening kaldet det det, og ikke kalde det harm reduction, som – når jeg skal bestemme – bør have karakter af et bredere og mere overordnet begreb.
Derfor er jeg mere på bølgelængde med amerikaneren Don des Jarlais m.fl., som specielt har taget harm reduction begrebet op i forbindelse med begrænsningen af HIV smitte. Han har følgende pragmatiske tilgang til begrebet:
Harm reduction simply calls for reducing the harmful effects of drug use. If reducing the drug use is the only way in which harmful consequences can be reduced, the reduction is necessary. For many types of drug-related harm, however, it is possible to reduce at least a substantial part of the harm without necessarily eliminating (or even reduc ing) the drug use itself«.
Med denne brede definition undgår man den skæve tankegang, at harm reduction kun er sådanne foranstaltninger, der sigter mod fortsat stofbrug. Dette er også bedre i overensstemmelse med den danske anvendelse af begrebet.
Begrebet herhjemme
Tanken om harm reduction har en relativ lang historie i Danmark, og fik sit officielle udtryk i behandlingsrapporten fra Alkohol- og Narkotikarådet, ‘At møde mennesket hvor det er…’, hvori man kan finde følgende betragtninger:
Hjælpen skal gives et indhold, der opleves meningsfuldt og rationelt af klienten. Konsekvensen heraf vil bl.a. være, at man opgiver det hidtidige krav om stoffrihed som betingelse for hjælp og i stedet udformer tilbudene således, at de er på niveau med stofmisbrugerens umiddelbare behov…
Behandlingstilbudene skal derfor ikke ensidigt sigte på at ‘helbrede’ misbruget men også kunne tilbyde rehabiliterende foranstaltninger, mens misbruget endnu foregår.
At prioritere rådgivning og en række akutte hjælpeforanstaltninger i tillæg til den hidtidige behandlingsmodel er ikke ensbetydende med en pessimistisk behandlingspolitik men …netop at tage stofmisbrugerne alvorligt .
Behandlingssystemets målsætninger bør være realistiske og opnåelige for stofmisbrugerne. Det betyder, at man må arbejde med et sæt af målsætninger, der under behandlingsforløbet kan bevæge sig fra den lavest mulige til den højest mulige forbedring af stofmisbrugerens livsvilkår…
Enhver behandlingsmæssig foranstaltning, der kan øge personens ressourcer eller reducere den pågældendes belastningsniveau, har derfor relevans.
Vi kaldte det ikke harm reduction dengang men talte om graduerede målsætninger. At der imidlertid er tale om en rendyrket harm reduction-politik, synes jeg, er åbenbart. Synspunktet bliver yderligere tydeliggjort i forbindelse med, at HIV/AIDS blev en realitet C omkring 1985/86, og ligesom i udlandet blev HIV en vigtig katalysator for harm reduction-tankegangen.
Et kronisk problem
Et andet vigtigt udgangspunkt var den stigende erkendelse af, at stofmisbrug har karakter af et kronisk problem, en kronisk lidelse om man vil, hvor udsigten til hurtig helbredelse – traditionelt forstået som stoffrihed – har ganske ringe udsigter.
Det er måske kommet tydeligst til udtryk i Lægeforeningens redegørelse om narkotikapolitik fra 1994, hvori det anføres:
“Flere både indenlandske og udenlandske kohorteundersøgelser har vist, at blivende stoffrihed (>3 år) og fravær af non-opioid og/eller alkoholmisbrug opnås relativt sjældent og ikke med en hyppighed på mere end 0,5 3 % årligt, stort set uafhængigt af, hvilken behandling de pågældende har modtaget.
Stofmisbrug er således en tilstand præget af kronicitet og stor recidivhyppighed. Hvis målsætningen for indsatsen er helbredelse, forstået som stoffrihed, er den som regel dømt til at mislykkes.
Dette er en problematik, der er velkendt for læger. En lang række somatiske og psykiske sygdomme kan ikke helbredes, men tilstanden kan kontrolleres, symptomer kan afhjælpes, komplikationer forebygges og patienten kan hjælpes til en bedre livskvalitet. Dette gælder også for stofmisbrug.
Målet for indsatsen bør være reduktion af skader, og det gælder både i forhold til den enkelte stofmisbruger og på det samfundsmæssige plan. En større kontrol med misbruget, en afkortning af de misbrugende episoder, bedre levevilkår, en mere socialt acceptabel livsform og mindre kriminalitet er til gavn både for den enkelte misbruger og samfundet«.
Grundlaget I behandlingsarbejdet
Det afgørende i harm reduction-tankegangen er ikke, sådan som det undertiden bliver fremstillet i udenlandsk litteratur, at stoffrihed undsiges som et relevant mål på enten kortere eller længere sigt, men at stoffrihed overhovedet ikke er et mål i sig selv, men kun et blandt flere andre midler til at hjælpe stofmisbrugerne til et bedre liv. Det er en pragmatisk og human tilgang til stofmisbrugsproblemet, som kan karakteriseres ved følgende punkter:
Det etiske grundlag er den samaritanske pligt og nytteetikken. Dvs. en solidaritet med stofmisbrugerne der tilsiger, at vi har pligt til at hjælpe dem, alene fordi de har hjælp behov. Men vi har ikke alene en pligt til at hjælpe, vi har også en pligt til at forsøge at sikre, at den hjælp, vi tilbyder, har en reel nyttevirkning.
Pragmatisme. Dette udspringer af nytteetikken. Det, vi foretager os, skal være teoretisk velfunderet, og virkningerne af vore tiltag skal være dokumenterede, og er de ikke det, skal de forsøges dokumenteret. Harm reduction skal være rationelt begrundet.
Realisme. Det er lidt i forlængelse af det ovenstående. Vi skal have en rigtig forståelse af stofmisbrugsproblemet og dettes langvarighed samt sætte os realistiske mål, der ikke udstøder klienterne. Det er undertiden (ofte) relevant at symptombehandle og forebygge komplilkationer fremfor at ‘helbrede’. Det bedste må ikke blive det godes fjende.
Kapacitet og differentiering. Hvis vi skal hjælpe stofmisbrugerne, er det nødvendigt, at vi etablerer en kapacitet, der modsvarer behovet. Det er meget banalt, men glemmes undertiden. Lige så vigtigt er det, at behandlingsapparatet er differentieret for at sikre, at der er et tilbud til alle. Og endelig skal man gøre sig klart, at harm reduction ikke er noget, der karakteriseres ved foranstaltningstypen, men at det primært er en metode eller indfaldsvinkel ved tilrettelæggelsen af behandlingsarbejdet.
Et valg blandt flere
Det er vigtigt at gøre sig klart, at harm reduction ikke indebærer andet og mere, end at man i sine valg af foranstaltninger skal forsøge at reduce re de skadelige konsekvenser af stofmisbrug såvel på det individuelle som på det samfundsmæssige plan. Det er en strategi, der hviler på den erkendelse, at der aldrig kun findes en rigtig løsning på sammensatte problemer.
Det indebærer, at et kompliceret problem som stofmisbrug skal forsøges afhjulpet (ikke løst) på mange forskellige måder, og at ikke alle foranstaltninger nødvendigvis skal have stoffrihed som mål.
Og endelig er det et koncept, hvor man har gjort sig klart, at enhver foranstaltning ikke alene kan resultere i nogle ønskede, tilsigtede effekter, men også har nogle skadevirkninger. Det gælder, uanset om vi taler om kontrolpolitik eller herointildeling.
Harm reduction er således kun udtryk for, at man ikke går efter utopier, men gør det, som er praktisk muligt inden for de givne økonomiske rammer, som er teoretisk og erfaringsmæssigt velbegrundet, som ikke er behæftet med for mange skadevirkninger, og som er cost effektivt, samt lader det ligge, som ikke virker.
Harm reduction indebærer således ikke værdineutralitet f.eks. i forhold til stoffrihed. Det indebærer ikke, at man undlader at prioritere. Og det indebærer ikke, at man ensidigt satser på lavtærskeltilbud på bekostning af behandling.
I min verden er den vigtige harm reduction foranstaltning et veludbygget, differentieret behandlingssystem af høj kvalitet, således at man sikrer stofmisbrugerne en reel behandlingsret.
Dette er efter min mening også en etisk forpligtigelse, et udtryk for den samaritanske pligt, der tilsiger en solidarisk hjælp til samfundets svage og .udstødte. Dette skal understøttes af en socialpolitik, der så vidt muligt sikrer stofmisbrugerne en egen bolig og et rimeligt forsørgelsesgrundlag.
Det er det basale, det essentielle, som så i det omfang, det er nødvendigt, kan og skal suppleres med forskellige lavtærskeltilbud, f.eks. metadonbehandling uden alt for megen kontrol, hvor vægten ikke så meget lægges på rehabiliterende foranstaltninger som på bevarelsen af et socialt funktionsniveau og overlevelse, herberger, varmestuer, sprøjteordninger i og uden for fængslerne m.v.
Men det er udtryk for kynisme og svigt over for stofmisbrugerne, hvis lavtærskeltilbuddene bliver det centrale på bekostning af reelle behandlingstilbud.
“Når jeg anvender et ord,” sagde Klumpe Dumpe temmelig hånligt, “så betyder det lige netop, hvad jeg vil have, det skal betyde – hverken mere eller mindre”. “Men spørgsmålet er”, sagde Alice, “om du kan få ordene til at betyde vidt forskellige ting”. “ Spørgsmålet er”, sagde Klumpe Dumpe, “hvem det er, der bestemmer. Det er det, der er afgørende”.
(Lewis Caroll: Bag spejlet)
Artiklen er baseret på et foredrag på Socialministeriets 2. nationale konference om Socialt Udstødte og Truede Grupper.
Peter Ege socialoverlæge i Socialdirektoratet, Københavns Kommune, fra 1994, og medlem af Narkotikarådet.