Skadesreduktion

Hiv forebyggelse i fængsler

inklusive uddeling af sprøjter og kanyler
Joachim Nelles, University Pshyciatric Services, Bern.
I Schweiz gøres der en stor indsats mod illegale stoffer. Alligevel kan illegale stoffer fås over hele landet og brugen af dem er almindelig.

Selv om fængslerne anskues som lukkede systemer er situationen bag murene ikke meget bedre. Vor første undersøgelse i Hindelbankfængslet viste fx at 45 ud af de 137 indsatte kvinder havde taget stoffer indenfor den sidste måned.
Denne procentdel svarer godt til en række internationale undersøgelser.

Eftersom fængselspopulationen hyppigere udviser risikoadfærd, som fælles brug af sprøjter og ubeskyttet sex, er forekomsten af infektiøse lidelser (HIV og hepatitis) betydeligt højere end blandt normalbefolkningen.

I Schweiz er incidensen af HIV 60 gange højere i fængslerne end i samfundet som helhed.

Den schweiziske regerings nuværende narkotikapolitik bygger på forbud, forebyggelse, behandling og skadesminimering. Skadesminimering består af kondomuddeling, sprøjtebytte, fixerrum, metadonbehandling, og derudover substitutionsbehandling med morfin, metadon eller heroin til intravenøst brug. Selv om der er en stigende accept af skadesminimerende programmer i samfundet, er det vanskeligt at indføre dem i fængsler og sprøjteuddeling de er et stridens æble.

Måske er det fordi at harm reduktion indenfor fængslets mure i særlig grad ses som en modsætning til forbudet mod stoffer.

De argumenter, som modstanderne byggede på, var at sprøjteuddeling ville forøge de indsattes narkotikabrug, og at de brugte sprøjter ville være en sundhedsrisiko og at sprøjter ville blive brugt som våben mod fængslets personale.

Trods protesterne blev der taget en række pragmatiske skridt til at sørge for uddeling af sprøjter i schweiziske fængsler.

Et af disse var Hindelbank projektet, der blev bakket op af den føderale schweiziske sundhedsstyrelse, som promoverede udviklingen politisk og nok så vigtigt økonomisk.

Stoffer og AIDSforebyggelse i Hindelbank Fængsel. Hindelbank pilotprojektet fandt sted mellem juni 1994 og maj 1995. Det forebyggende program og evalueringen blev udført af to forskellige uafhængige eksterne grupper.

Det forebyggende program bestod af undervisning for såvel store som og små grupper, af sociomedicinsk rådgivning, uddeling af informationsbrochurer og distribution af kondomer og sterile sprøjter. Sprøjterne blev distribueret ved hjælp af en entilen bytteautomater, som blev installeret i hver af fængslets seks afdelinger.
Gruppemøder og personlig rådgivning fandt sted i lokaler, der var specielt indrettet til formålet. Det forebyggende program rettede sig både til de indsatte og fængselspersonalet.
Informationsmøderne fokuserede på emner som hepatitis og HIVinfektioner, de dertil knyttede beskyttelsesforanstaltninger og førstehjælp i tilfælde af overdosering. Gruppemøderne inkluderede diskussioner og rollespil og hele programmet blev gennemført på fire sprog, fransk, tysk, engelsk og spansk.

Efter afslutningen af pilotprojektet blev sprøjteuddeling fortsat, men de øvrige aktiviteter blev indskrænket, da der af økonomiske grunde kun var en sygeplejerske ansat til at udføre dem.

Den vigtigste opgave for den opfølgende evaluering i juni 1996, var at beskrive pilotprojektets indflydelse på stofmisbruget og den risikobetodende adfærd. På baggrund af dybtgående interviews blev der udviklet et spørgeskema (også på fire sprog) som blev uddelt til de indsatte.

Resultater:
Erfaringerne fra Hindelbank viser, at målsætningen med at forsyne de indsatte med sprøjter blev nået. Der kunne ikke registreres nogen forøgelse i brugen af stoffer, i ingen tilfælde blev sprøjterne forsøgt brugt som våben, sprøjterne udgjorde ikke noget affaldsproblem og tilfælde, hvor nogen delte sprøjte forsvandt stort set. Resultaterne kunne derfor bruges til afvise de bekymringer, der havde været på forhånd, og som et direkte resultat af dette er uddelingen af sprøjter fortsat i fængslet.

I almindelighed er den viden de indsatte i Hindelbank har om stoffer, HIV / AIDS og risikabel adfærd i almindelighed tilstrækkelig.
Men omkring en tredjedel af de indsatte der overvejende var stofmisbrugere viste sig at vide katastrofalt lidt om de implicerede risici. Desuden var deres kendskab til virushepatitter var forsvindende lille, samtidig med at prævalensen af hepatit B og C var alarmerende høj.
Resultaterne pegede derfor på, at det er nødvendigt med fortløbende undervisning og rådgivning i fængslet. Set med sundhedspolitiske øjne, ville det være en alvorlig fejltagelse at indsnævre oplysningen til offentlige kampagner om HIV/AIDS.

Konklusion:
Man kan spørge sig selv, om der er brug for særlige sundhedsstrategier i de lukkede og stærkt kontrollerede fængselsmiljøer. Men fængslerne skal ses som en integreret del af samfundet, fordi de indsatte kommer og går. Det er risikabelt at anskue den høje forekomst af HIV og hepatitis i fængslerne som noget, der kun vedkommer sundhedstjenesten i fængslet. Hvis de gode skadesminimerende tiltag, der er udviklet i samfundet viser sig at fungere i fængslet er der ingen grund til at udvikle specifikke tiltag for de indsatte. Resultaterne fra pilotprojektet i Hindelbank peger på, at allerede eksisterende tiltag kan implementeres, imidlertid ved vi ikke i hvilken udstrækning disse positive erfaringer fra et lille kvindefængsel i et højt industrialiseret land kan forventes under andre omstændigheder, hvad enten vi taler om store fængsler om fængsler for mænd eller fængsler i udviklingslande.
Derfor er der behov for at opsamle erfaringer og foretage sammenlignende undersøgelser.

Introduktionen af et fuldstændigt harm reductionprogram i fængslerne ligger stadig uden for mulig politisk accept selv i Schweiz.
Men udvalgte pragmatiske forsøg, som beskrevet med Hindelbank projektet, kan være en mulig vej fremad mod en mere tilfredsstillende sundhedstjeneste i de fleste fængsler. Rundt omkring er der lovende initiativer, i Hamburg og nedre Sachsen uddeles sprøjter, i Basel gives metadonbehandling også med injektabelt metadon, og i Oberschöngrün fængsle eksperimenteres med heroinbehandling.
Disse og andre forsøg bør følges med den største interesse for ikke at sige utålmodighed.

Ovenstående indlæg blev afholdt ved en konference om stoffer og HIV / AIDS i fængslerne i Amsterdam 1997. Yderligere information kan hentes hos forfatteren på Psychiatrische Universitätsklinik Bern, Bolligenstrasse 111, Ostermundigen Bern, Schweiz, Tlf. + 31 930 91 11, fax. + 31 930 94 04.